Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека
Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения
«Центр гигиены и эпидемиологии
в Республике Татарстан (Татарстан)» Smiley face

Первые клинические описания менингококкового менингита сдела-ны в XVII веке Т.Уиллисом (Виллизием) и Т.Сиднэмом. Значительные эпидемии наблюдались в начале  XIX столетия в войсках Наполеона, в 1854-1860г.г.- в Швеции, в 1904-1906г.г. – в США, в 1904-1905г.г. в Германии. В самостоятельную нозологическую форму  эпидемический цереброспинальный менингит был выделен в 1805 году (эпидемия в Швецарии). Однако это заболевание было известно еще в глубокой древ-ности, с V века до н.э.

Возбудитель заболевания открыл А.Вексельбаум (1887г.). В 1889 году У. Ослер выделил возбудитель из крови, что послужило основанием и доказательством того, что менингококк вызывает не только менингит, но и другие клинические формы заболевания - от назофарингита до сепсиса. Революционную роль в лечении больных менингитом сыграли сульфаниламидные препараты и антибиотики, применение которых резко снизило летальность при генерализованных формах заболевания. В 50-60х годах XX столетия В.И.Покровский разработал методы лечения менингококковой инфекции с помощью массивных доз пенициллина, вводимых внутримышечно, что избавило больных от мучительных ежедневных процедур эндолюмбального введения антибиотиков.

Классический регион эпидемических поражений, это район субса-харной Африки от Эфиопии с востока до Гамбии с запада и включающий 15 стран и более 260 млн. человек известен как "менингитный пояс". Там регистрируют высокие показатели заболеваемости менингококковой ин-фекции, обусловленной менингококками серогруппы А (показатели достигают 1000 на 100 тыс. населения в период эпидемий и 100 на 100 тыс. в межэпидемический период). В обзорах по менингиту в Африке отмечается связь эпидемических подъемов заболеваемости с засушливым периодом года, когда наиболее высока вероятность нарушения целостности слизистой оболочки носоглотки, способствующей проникновению менингококков в кровоток. Эпидемии встречаются не только на Африканском континенте. Известны крупные вспышки в Бразилии и на Кубе (70-е годы), Иране и Ираке (60-е годы), Монголии (начало 70-х годов), Российской Федерации (начало 70-х годов), Непале и Индии (середина 80-х годов). По-прежнему высока заболеваемость менингококковой инфекцией среди аборигенов Австралии и во многих странах Европейского континента. Была зарегистрирована эпидемия менингококковой инфекции, вызванная менингококками серологической группы В в Новой Зеландии с показателем заболеваемости более 11 на 100 тыс. населения. Большую озабоченность у мировой медицинской общественности вызывает эпидемиологическая ситуация в Саудовской Аравии, в ряде арабских стран, а так же за пределами этого региона в связи с постоянно возникающими эпидемиями менингококковой инфекции среди паломников в Мекку. Занос возбудителя на территории, где заболевание ранее не регистрировали (например, регионы Крайнего Севера), приводит к преобладанию генерализованных форм.

На территории России в XX-м столетии было зарегистрировано два крупных эпидемических подъема заболеваемости менингококковой ин-фекцией. Продолжительность первого эпидемиологического подъема со-ставила более 40 лет, захватив периоды Первой и Второй мировых войн, годы масштабного преобразования страны перед Великой Отечественной войной. Продолжительность второго - 23 года (1968-1991 гг.). Оба были вызваны менингококком серологической группы А.

Межэпидемический период между первой и второй эпидемиями сохранялся на протяжении 18-20 лет (с конца 40-х годов до 1968 г.). Основным возбудителем заболеваний являлся менингококк серогруппы В.

Особенностью настоящего межэпидемического периода в России, в отличие от предыдущего и от всех стран Европы, является сохранение циркуляции менингококка серогруппы А, а заболеваемость на 98-99% формируется менингококком трех серогрупп - А, В и С. На долю других серогрупп (X, Y, W-135 и пр.) приходится 1-2% заболеваний. Показатели заболеваемости составляют в среднем по России - 2,0 на 100 тыс. населе-ния, а средний уровень летальности – на уровне 15%.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Менингококковая инфекция – антропонозное острое инфекционное заболевание, совмещающая целую группу заболеваний, которые имеют разнообразные клинические проявления: от назофарингита до менингококкового сепсиса и гнойного менингита, реже – с поражением других органов и систем.

Менингококковой инфекции присущи все черты эпидемиологии инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи: периодичность, се-зонность, определенное возрастное распределение и очаговость.
Заболевание поражает преимущественно городское население. Менингококковую инфекцию регистрируют во всех возрастных группах. Однако, это типичная «детская» инфекция. Дети до 5 лет составляют до 70% всех больных.     

Этиология и патогенез

Возбудителем менингококковой инфекции является менингококк (Neisseria meningitidis), который относят к роду нейссерий, включенному (согласно "Определителя бактерий Берджи") в состав 4-й группы микроорганизмов, озаглавленной как "Грамотрицательные, аэроб-ные/микроаэрофильные палочки и кокки". Морфологически клетки менингококков имеют округлую форму и размеры порядка 0,6-1,0 мкм. Величина микробных клеток и их форма могут различаться, что определяет характерный для менингококков признак клеточного "полиморфизма". Этот признак особенно выражен в мазках из свежих культур, при этом общая морфологическая картина культурального мазка, окрашенного по Граму, имеет вид лежащих беспорядочно полиморфных (по величине и окраске) грамотрицательных кокков (эффект "рассыпанного гороха"). Парное расположение менингококков (диплококков) наблюдают в препаратах, приготовленных из жидкостей и органов пораженного организма. В спинномозговой жидкости менинго-кокки часто располагаются внутрилейкоцитарно и имеют форму кофейного зерна.

Антигенная структура менингококка сложна и включает капсульный полисахарид, липополисахарид, пили, белки наружной и внутренней мем-бран клеточной стенки. Современными исследованиями показана возможность менингококков самостоятельно секретировать в окружающую среду ряд антигенов (например, иммуноглобулин А 1 - протеаза), которые играют ведущую роль в формировании вирулентных свойств менингококков.

Менингококки неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют, являются строгими аэробами, чрезвычайно чувствительны к воздействию внешней среды. Температурный оптимум жизнедеятельности - 37°С в атмосфере с повышенным содержанием СО2 (5-10%) и влажности. Менингококки нуждаются в высокопитательных средах, содержащих нативные белки или кровь животного происхождения.

Во внешней среде они малоустойчивы, быстро погибают при воздействии солнечных лучей, дезинфицирующих средств, при высыхании и понижении температуры до 22 °С.

Различают несколько серологических типов менингококков, основ-ными из которых считаются четыре: А, B, C, D. В результате воздушно-капельного механизма распространения инфекции менингококки проникают в носоглотку, полость рта, верхние дыхательные пути здоровых лю-дей, затем гематогенным путем начинают распространяться в организме. В патогенезе менингококковой инфекции решающую роль играет комбинация процессов токсического и септического характера с присоединившимися аллергическими реакциями. Возбудитель имеет тропизм к слизистой оболочке носоглотки, на которой при определенных условиях размножается и выделяется с носоглоточной слизью во внешнюю среду, что соответствует наиболее частой форме инфекции - менингококконосительству. При снижении активности местного иммунитета, нарушении микробиоценоза менингококк может внедриться вглубь слизистой оболочки, вызывая воспаление и симптомы назофарингита. Лишь у 5% больных назофарингитом менингококк, преодолевая местные барьеры, проникает в сосуды подслизистого слоя, а затем гематогенно распространяется, повреждая различные органы. Гематогенная диссеминация возбудителя обусловливает развитие генерализованных форм инфекции. Менингококки проникают в кожу, мозговые оболочки, суставы, сетчатую оболочку глаза, надпочечники, легкие, миокард и другие органы. Ведущую роль в патогенезе тяжелых форм менингококковой инфекции играет системный воспалительный ответ организма, развивающийся в ответ на бактериемию и токсемию. В результате возникают гемодинамические нарушения, прежде всего, в зоне микроциркуляции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и глубокие метаболические расстройства, что приводит к тяжелому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. Причиной смерти при генерализованных формах болезни могут быть ИТШ, ОСН, отек-набухание головного мозга, отек легких, острая надпочечниковая недостаточность, ОПН.        

 Источник и механизм передачи инфекции

Источником менингококковой инфекции является инфицированный человек. Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным (аэрозольным) путем при непосредственном тесном общении - расстоянии до 1 м от инфицированного лица. Менингококк неустойчив во внешней среде, и передача его через предметы обихода не зарегистрирована. Однако можно допустить, что заражение может осуществиться через общую чашку и ложку во время еды и питья при инфицировании этих предметов слюной бактерионосителя.

Различают 3 группы источников инфекции:

1. Больные генерализованной формой менингококковой инфекции (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма - со-ставляют около 1-2% от общего числа инфицированных лиц).

2. Больные острым менингококковым назофарингитом (10-20% от общего числа инфицированных лиц).

3. "Здоровые" носители - лица без клинических проявлений, выявляющиеся только при бактериологическом обследовании. Длительность носительства менингококка в среднем составляет 2-3 недели, у 2-3% лиц оно может продолжаться до 6 и более недель. Широкая распространенность бактерионосительства в человеческой популяции поддерживает непрерывность эпидемического процесса.

Наибольшая заболеваемость как в период эпидемии, так и в межэпидемический период регистрируется среди детей и подростков.

Менингококковой инфекции свойственна зимне-весенняя сезонность, однако некоторый рост заболеваемости отмечается при формировании коллективов детских образовательных учреждений, школьников, студентов - после летних каникул.

Повышенными группами риска заболеваемости являются дети до 5 лет, включительно; новобранцы; медицинские работники и сотрудники лабораторий; подростки в возрасте 13-17 лет (в связи с повышенным уровнем носительства возбудителя в данной возрастной группе); лица старше 60 лет; лица,проживающие в общежитиях; лица,отъезжающие в эндемичные по менингококковой инфекции районы.

Инкубационный период составляет от 1 до 10 дней, в среднем до 4 дней.

Восприимчивость населения

Восприимчивость к менингококкам следует считать всеобщей с весьма полиморфной ответной реакцией организма на внедрение возбудителя: здоровое носительство, назофарингит или генерализованная форма инфекции. Как уже отмечалось, генерализация процесса происходит у весьма незначительного числа инфицированных лиц.

В процессе переболевания менингококковой инфекцией происходит образование и накопление специфических антител, обнаруживаемых им-мунологическими методами. Наибольшее значение в защите имеют бактерицидные антитела. Гемагглютинины появляются к 5-му дню болезни, их пик выявляется на 2-3-й неделе. У маленьких детей выработка антител происходит значительно медленнее, чем у лиц старшего возраста. После освобождения от возбудителя наблюдается снижение титра специфических антител.

Даже кратковременное пребывание менингококков в носоглотке носителей не проходит бесследно для организма. Внедрение возбудителя сопровождается образованием специфических бактерицидных антител и приводит к появлению в крови антител к полисахаридным, белковым и другим антигенам менингококков. Создаваемый при этом иммунитет препятствует генерализации процесса, но не предохраняет от повторной колонизации менингококками, в результате чего даже в период одного сезона члены коллектива могут быть носителями неоднократно. Обнаружение противоменингококковых антител обосновывает иммунизирующую роль носительства.

Передача антител от матери к плоду происходит трансплацентарным путем, специфические антитела могут быть обнаружены в течение 2-5 мес. после рождения ребенка. Иммунологическая структура населения к менингококкам формируется 2-мя факторами: заболеваемостью и носительством. Однако ведущая роль в формировании резистентности принадлежит естественной иммунизации, обусловленной носительством. Массовость процесса носительства менингококков создает определенный иммунологический фон, что является важным в защите населения от менингококковой инфекции. Естественная иммунизация за счет носительства происходит в детстве ( с 2-х до 12 лет) при первом инфицировании возбудителем, при-близительно у 5% детей ежегодно.

Заболеваемость и главным образом носительство, создавая невосприимчивость к менингококкам у каждого конкретного индивидуума, формирует иммунологическую структуру населения. В свою очередь она оказывает влияние на развитие эпидемического процесса данной инфекции.        

Клиническая картина менингококковой инфекции

При менингококконосительстве чаще всего состояние здоровья не нарушается. Обычно болезнь начинается остро, однако у некоторых больных бывает продромальный период: слабость и потливость, головная боль и небольшое повышение температуры.

Менингококковый острый назофарингит может иметь субклиническое течение, когда отсутствуют клинические симптомы. Также он может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Чаще всего встреча-ется легкая форма назофарингита со слабой интоксикацией и субфебрильной температурой. При среднетяжелой форме температура повышается до 38-38,5 °С.  У больных наблюдается такая симптоматика общей интоксикации: как головная боль и головокружение, слабость и разбитость. Наряду с этими симптомами дополнительно возникают першение и боли в горле, заложенность носа и небольшие слизисто-гнойные выделения, изредка сухой кашель. Кожные покровы обычно сухие и бледные. Тяжелое течение назофарингита проявляется высокой температурой, которая достигает tº 39  и более. Кроме головной боли наблюдается рвота, часто присоединяются менингеальные симптомы. Назофарингит нередко может предшествовать развитию гене-рализованных форм заболевания.

Менингококковый менингит обычно начинается остро с озноба и повышения температуры до tº 38-40. Общее состояние больного резко ухудшается. Основной жалобой являются сильнейшие головные боли, отмечается светобоязнь. Быстро появляются и прогрессируют менингеальные симптомы. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и другие. Характерны двигательное беспокойство, гиперемия лица, горячая на ощупь кожа, красный дермографизм, иногда наблюдается гиперестезия кожи. Больной занимает в постели вынужденную позу, для которой характерно запрокидывание назад головы и подтягивание ног к животу.

При менингококковом менингите может наступить расстройство сознания и психические нарушения. Возможны бред, возбуждение, галлюцинации или адинамия, заторможенность, сопор, даже кома. У детей часто возникают судороги, иногда гиперкинезы. У большинства больных отмечается угнетение или усиление периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность, происходит поражение черепных нервов. Может развиться гнойный лабиринтит, который приводит к полной потере слуха. Реже бывает неврит зрительного нерва.

Менингококцемия представляет острый менингококковый сепсис, для которого типично острое начало, высокая лихорадка, ряд септических явлений, в том числе значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, раннее появление сыпи и тяжелое течение. Сыпь появляется чаще на туловище и нижних конечностях в виде розеолезных и папулезных элементов интенсивно-розового или слегка синюшного оттенка. Кроме того, на коже бывают разной величины геморрагические элементы и звездчатые красные пятна, переходящие в некроз.

При менингококцемии отмечаются кровоизлияния в конъюнктивы, склеры и слизистые оболочки носоглотки. У больных могут наблюдаться носовые, маточные, желудочные кровотечения, субарахноидальные кровоизлияния, микро- и макрогематурия. В отдельных случаях возникают артриты и полиартриты. Тяжелая менингококцемия у взрослых часто сочетается с менингитом. Менингококцемия иногда протекает в молниеносной форме, с инфекционно-токсическим шоком.

Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется судорогами и нарушением сознания уже с первых дней болезни, нередко появляются зрительные или слуховые галлюцинации. Для него типичны ранние параличи и парезы.          

Иммунитет

Постинфекционный иммунитет при менингококковой инфекции имеет достаточную напряженность, что обусловливает редкость возникновения рецидивов болезни и повторных случаев заболевания.         

Вакцинопрофилактика         

Профилактические прививки против менингококковой инфекции включены в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.  Профилактическую вакцинацию по эпидемическим показаниям проводят при угрозе эпидемического подъема, а именно при увеличении заболеваемости превалирующей серогруппой менингококка в два и более раз по сравнению с предыдущим годом по решению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, главных государственных санитарных врачей субъектов Российской Федерации.

Вакцинации подлежат дети старше 1-2 лет, подростки и взрослые:

  • в детской дошкольной образовательной организации, доме ре-бенка, детском доме, школе, школе-интернате, семье, квартире - все лица, общавшиеся с больным;
  • студенты первого курса средних и высших учебных заведений, факультета, на котором возникло заболевание, а также студенты старшего курса высшего и среднего учебного заведения, общавшиеся с больным в группе и (или) комнате общежития;
  • лица, общавшиеся с больным в общежитиях, при возникновении заболевания в коллективах, укомплектованных иностранными гражданами.

Наличие у вакцинируемого заболевания назофарингитом без темпе-ратурной реакции не является противопоказанием для вакцинации.      

Диагностика

Лабораторное подтверждение и выявление менингококков выполняют по следующим тестам:

  • обнаружение в нативном материале диплококков с характерными морфологическими признаками;
  • характерный рост только на высокопитательных средах;
  • типичная морфология культурального мазка по Граму;
  • сахаролитическая активность в отношении глюкозы и мальтозы;
  • выявление группоспецифических свойств;
  • обнаружение специфических антигенов в ликворе и/или сыворотке крови в реакциях латекс-агглютинации и ВИЭФ (экспресс-методы);
  • детекция специфических антител в сыворотке крови в реакции РНГА.

При бактериоскопии нативного ликвора или препарата крови "толстая капля" на голубом фоне обнаруживают морфологически четкие окрашенные в темно-синий цвет кокки, диплококки, напоминающие кофейные зерна или семена бобов, прилегающие друг к другу вогнутыми сторонами, иногда выявляют капсулу. Микробные клетки могут располагаться как вне- так и внутрилейкоцитарно. Интенсивность обсеменения СМЖ микробными клетками колеблется в значительных пределах и зависит от стадии развития инфекционного процесса в момент взятия материала. Если осуществлялось лечение антибиотиками, типичная морфология микробных клеток теряется.

Экспресс-методы:

- реакцию латекс-агглютинации с нативным ликвором (экспресс-метод) проводят при наличии в нем признаков гнойного воспаления и/или при бактериоскопическом обнаружении возбудителей. Использование реакции позволяет в кратчайшие сроки (15-20 минут) выявить специфические антигены менингококков самых распространенных серогрупп (А, В, С, У, W-135).

- реакция встречного иммуноэлектрофореза (экспресс-метод) позволяет с помощью специфических антисывороток (преципитирующих) к различным серогруппам менингококков в течение 30 минут выявлять полисахаридный антиген возбудителя в СМЖ и сыворотках крови, взятых у больных в первый день поступления в стационар.

Реакция непрямой гемагглютинации с "парными" сыворотками кро-ви выявляет динамику нарастания титров специфических антител к менингококку и позволяет определить принадлежность возбудителя к наиболее распространенным серогруппам менингококков (А и С). Использование метода дает возможность провести ретроспективную лабораторную диагностику генерализованных форм менингококковой инфекции, так как окончательный ответ получают только через 12 - 14 дней после начала заболевания. Преимущественными возможностями метода является лабораторное подтверждение менингококкцемии, при которой использование других методов лабораторной диагностики, как правило, мало эффективны.       

Мероприятия в очаге

В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или  подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В те-чение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактикаодним из антибиотиков  с учетом противопоказаний. Отказ от химиопрофилактики оформляется записью в медицинской документации и подписывается ответственным лицом и медицинским работником.

На период карантина за очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожного покрова.

Возникновение в межэпидемический период очагов с вторичными заболеваниями генерализованными формами менингококковой инфекции в течение одного месяца является настораживающим признаком возможного подъема заболеваемости. В таких очагах с установленной серогруппой менингококка, сформировавшей очаг, проводится экстренная вакцинация менингококковой вакциной, в составе которой присутствует антиген, соответствующий серогруппе, выявленной у больных.

В очаге генерализованной формы менингококковой инфекции после госпитализации больного или подозрительного на это заболевание заключительную дезинфекцию не проводят. В помещениях проводится ежедневная влажная уборка, частое проветривание, максимальное разуплотнение в спальных помещениях.

В период эпидемического подъема в очагах генерализованной формы менингококковой инфекции экстренная вакцинация проводится без установления серогруппы возбудителя, карантин не устанавливают, бактериологическое обследование не проводят.  

Профилактика

Вялое  развитие эпидемического процесса, значение скученности и длительности общения в распространении инфекции требует соблюдения общего санитарно-гигиенического режима в организованных коллективах детей и взрослых. В период сезонного подъема заболеваемости целесообразно ограничение культурно-спортивных мероприятий. Важные профилактические меры - выявление и санация больных и носителей менингококков.    

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор включает не только наблюдение за заболеваемостью и летальностью в различных социально-возрастных группах населения, но и изучение факторов, способствующих распространению инфекции (иммунологической структуры населения, биологических свойств и антигенной структуры возбудителя, социальных и природных факторов). Большое значение имеет эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса менингококковой инфекции на конкретной территории.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Менингококковая инфекция представляет опасность, так как широко распространена, скоротечна, может вызывать тяжелые осложнения и привести к летальному исходу.

Для менингококковой инфекции типичны периодические подъемы заболеваемости, имеющие интервалы в 10-15 лет. Эпидемическому подъему заболеваемости предшествует предэпидемический период, продолжительность которого составляет от 1 до 3 лет. В этот период отмечается усиление циркуляции эпидемической серогруппы менингококка, что проявляется в увеличении количества больных генерализованной формой, вызванной одной из серогрупп менингококка, и появлением очагов с повторными заболеваниями. Болезнь может поражать людей практически любого возраста, но преимущественно болеют дети. Они составляют до 70% от общего числа зарегистрированных случаев. Общий показатель летальности при менингококковой инфекции (генерализованных формах) определен как высокий и составляет в среднем 9-11%.

Своевременная диагностика и неотложное адекватное лечение ре-шают судьбу больного с различными формами менингококковой инфекции.
 


Пишите нам